DETEKSI DINI KEHAMILAN GANDA

 KEHAMILAN GANDA

1. Pengertian :

   Kehamilan ganda  adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu. Kehamilan ganda merupakan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus, kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau bila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.

Kelainan Letak

1. Letak sungsang

a. Pengertian

    Persalinan letak sungsang adalah persalinan pada bayi dengan presentasi bokong

(sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Manuaba, 1988).

Gambar 4. Macam-macam Letak Sungsang

  Pada letak kepala, kepala yang merupakan bagian terbesar lahir terlebih dahulu, sedangkan pesalinan letak sungsang justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Persalinan kepala pada letak sungsang tidak mempunyai mekanisme “Maulage” karena susunan tulang dasar kepala yang rapat dan padat, sehingga hanya mempunyai waktu 8 menit, setelah badan bayi lahir. Keterbatasan waktu persalinan kepala dan tidak mempunyai mekanisme maulage dapat menimbulkan kematian bayi yang besar.

2. Etiologi

Kehamilan ini dipengaruhi oleh beberapa factor;

Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur 

2. Factor umur dan faritas

a. Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat.

b. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebelumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.

c. Di Swedia, petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas.

d. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan ke-4 sebesar 2,7%.

3. Factor Keturunan

4. Factor nutrisi

a. Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan BB ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil.

b. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

5. Factor terapi infertilitas

a. Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadrotopin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda.

b. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%,75% kehamilan sengan dua janin. (Schenker, 1981)

c. Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi terapi human menopause gonadrotopin (hMG).

d. Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi denganh hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadrotopin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karasteristik sperma, meningkatkan konsentrasi dan motilitas sperma. (Dickey, 1992)

e. Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

6. Factor assistend reproductive technology (ART)

a. Tekhnik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan elalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus.

b. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan beresiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

Jenis-jenis dari kehamilan ganda

1. Kehamilan kembar monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini dan membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

Cirri-cirinya adalah

a. Jenis kelamin sama

b. Rupanya sama/ memiiki wajah yang sama (seperti bayangan)

c. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

d. Sebagian atau kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 karion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

e. Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam dan insiden kelainan malformasi masih tinggi.

2. Kehamilan kembar dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

Cirri-cirinya adalah :

a. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

b. Persamaan seperti adik kakak

c. Golongan darah tidak sama

d. Cap tangan dan kaki tidak sama

e. Sebagian atau kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 aamnion dan 2 amnion,2 korion, 1 plasenta.

3. Kembar Superkundasi

Kembar ini terjadi karena pembuahan dua sel telur atau lebih oleh sperma dalam siklus haid yang sama dari hubungan seks yang berbeda waktu. Dengan begitu, sangat mungkin jika ada dua pria yang menghamili satu wanita dan menghasilkan bayi kembar fraternal. Jadi, masing-masing pria itu menghasilkan satu bayi yang tumbuh bersama di rahim satu wanita, dan akan lahir di waktu yang sama. Istilah lebih tepatnya adalah heteropaternal superfekundasi.

 

4. Kembar Superfetasi

Pada kasus ini, janin baru terbentuk ketika di dalam rahim sudah ada janin dari pembuahan sebelumnya. Memang hampir sama dengan kembar fraternal, hanya saja kembar superfetasi berasal dari dua sel telur dari siklus haid yang berbeda. Saat periksa kandungan bisa terlihat kalau dua janin ini memiliki perkembangan yang berbeda

3. Tanda Dan Gejala Yang Mengindikasikan Kehamilan Kembar

Tanda dan gejala kehamilan ganda

a. Ukuran uterus, tinggi fundus uterus (TFU) dan lingkar abdomen melebihi ukuran

yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat

pada trimester dua.

b. Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar HCg)

c. Adanya riwayat kembar dalam keluarga

d. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur

e. Pada palpasi abdomen didapatkan tiga atau lebih bagian besar dan/atau banyak

bagian kecil yang semakin mudah diraba terutama trimester ketiga

f. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas

berbeda (berbeda >10 denyut jantung per menit dan terpisah dari jantung ibu).

4. Komplikasi Kehamilan Gemelli

    Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik

 Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah: 

a. Prematuritas Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah. 

b. Hyalin Membrane Disease (HMD) Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.

c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi. 

d. Infeksi Streptococcus group B Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama. 

e. Vanishing Twin Syndrome Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup. 

f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa. 

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata. 

h. Kembar Siam Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet.

 Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu: 

1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah. 

2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing- masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain. 

3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage. 

4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%). 

5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah. 

i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

5. Pencengahan dalam Kehamilan 

Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara lain:

 a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 – 36 minggu 

b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36 minggu 28 

c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 – 4 minggu yang dimulai pada usia kehamilan 20 minggu Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Penanganan dalam Kehamilan Mochtar (2012:264) 1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu) 2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. 3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.