DETEKSI DINI KEGAWATDARURATAN PADA KALA I DAN KALA II ( KPD, PERSALINAN LAMA, PERSALINAN KASEP, BUKAN PRESENTASE KEPALA, PERSALINAN DENGAN DISTOSIA EMBOLI AIR KETUBAN DAN GAWAT JANIN PADA PERSALINAN )

 1.      Kegawatdaruratan Masa Persalinan  Kala I dan Kala II

Kasus kegawatdaruratan obstetri ialah kasus yang apabila tidak segera ditangani akan berakibat kesakitan yang berat, bahkan kematian ibu dan janinya. Kasus ini menjadi penyebab utama kematian ibu, janin, dan bayi baru lahir. Secara umum terdapat berbagai kasus yang masuk dalam kategori kegawatdaruratan maternal masa persalinan kala I dan II, dan manifestasi klinik kasus kegawatdaruratan tersebut berbeda-beda dalam rentang yang cukup luas. Dari berbagai kasus yang ada, dalam Bab 3 Topik 1 ini Anda akan mempelajari kegawatdaruratan maternal masa persalinan kala I dan II tentang kasus yang sering dan atau mungkin terjadi yaitu :

a.             Emboli air ketuban

b.             Distosia bahu

c.              Persalinan dengan kelainan letak janin (sungsang)

d.             Partus lama

e.             Preeklamsia.

 

1.   Identifikasi kasus kegawatdaruratan maternal masa persalinan Kala I dan Kala II

Yang dapat menyebabkan keadaan gawatdarurat  dalam hal ini adalah penyulit persalinan yaitu hal-hal yang berhubungan langsung dengan persalinan yang menyebabkan hambatan bagi persalinan yang lancar.  Kategori dalam  penyulit persalinan kala I dan II adalah sebagai berikut :

a.             Emboli air ketuban

b.             Distosia bahu

c.             Persalinan dengan Kelainan letak janin (letak sungsang)

d.             Partus lama

e.             Preeklamsia

Untuk mencapai kompetensi tersebut, maka pelajarilah dengan baik uraian tentang teori dalam kasus kegawatdaruratan maternal masa persalinan kala I dan II berikut ini :

 

1.EMBOLIAIR KETUBAN

a. Pengertian

          Emboli air ketuban merupakan sindrom dimana cairan ketuban memasuki sirkulasi darah maternal, tiba-tiba terjadi gangguan pernafasan yang akut dan shock. Sebanyak 25% wanita yang menderita keadaan ini meninggal dalam waktu 1 jam. Kondisi ini amat jarang dengan perbandingan 1 : 8000 sampai 1 : 30.000. Sampai saat ini mortalitas maternal dalam waktu 30 menit mencapai angka 85%. Meskipun telah diadakan perbaikan sarana ICU dan pemahaman mengenai hal hal yang dapat menurunkan mortalitas, kejadian ini masih tetap merupakan penyebab kematian ke III di negara berkembang.

 

     Gambar 1. Bolus cairan ketuban masuk         dalam sirkulasi darah ibu

b.      Etiologi

 Patofisiologi belum jelas diketahui secara pasti. Diduga bahwa terjadi kerusakan penghalang fisiologi antara ibu dan janin sehingga bolus cairan amnion memasuki sirkulasi maternal yang selanjutnya masuk kedalam sirkulasi paru dan menyebabkan: 

•           Kegagalan perfusi secara masif

•           Bronchospasme

•           Renjatan

 Akhir akhir ini diduga bahwa terjadi suatu peristiwa syok anafilaktik akibat adanya antigen janin yang masuk kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi klinik.

 

Faktor Risiko

 Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan namun sebagian besar terjadi pada saat inpartu (70%), pasca persalinan (11%) dan setelah Sectio Caesar (19%). Yang menjadi faktor risiko adalah beberapa hal berikut :

1.             Multipara

2.             Solusio plasenta

3.             IUFD

4.             Partus presipitatus

5.             Suction curettahge

6.             Terminasi kehamilan

7.             Trauma abdomen

8.             Versi luar

9.             Amniosentesis

 

c.      Tanda dan Gejala

1)            Pada umumnya emboli air ketuban terjadi secara mendadak dan diagnosa emboli air ketuban harus pertama kali dipikirkan pada pasien hamil yang tiba tiba mengalami kolaps.

2)            Pasien dapat memperlihatkan beberapa gejala dan tanda yang bervariasi, namun umumnya gejala dan tanda  yang terlihat adalah :

•           Sesak  nafas

•           Wajah kebiruan

•           Terjadi gangguan sirkulasi jantung

•           Tekanan darah mendadak turun

•           Nadi kecil/cepat

 

2.      Distosia Bahu

a.       Pengertian 

 Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktuantara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik, pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.  American College of Obstetrician and Gynecologist (2002): angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4%. 

 

 

 

                  Gambar 2. Distosia Bahu                         Gambar 3. Perasat McRobert’s

 

 

Distosia bahu adalah kondisi darurat oleh karena bila tidak segera ditangani akan menyebabkan kematian janin dan terdapat ancaman terjadinya cedera syaraf daerah leher akibat regangan berlebihan/terjadinya robekan (Widjanarko, 2012).

 

b.      Etiologi

¨               Maternal

•           Kelainan bentuk panggul

•           Diabetes gestasional

•           Kehamilan postmature

•           Riwayat persalinan dengan distosia bahu

            Ibu yang pendek.

¨               Fetal 

•           Dugaan macrosomia 

 

c.      Tanda dan Gejala

 American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) menyatakan bahwa penelitian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa :

 Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah

 Adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram

 

3. Persalinan letak sungsang pada janin

a.       Pengertian 

                         Persalinan letak sungsang adalah persalinan pada bayi dengan presentasi bokong

(sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Manuaba, 1988).

 

Gambar 4. Macam-macam Letak Sungsang

 

 Pada letak kepala, kepala yang merupakan bagian terbesar lahir terlebih dahulu, sedangkan pesalinan letak sungsang justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Persalinan kepala pada letak sungsang tidak mempunyai mekanisme “Maulage” karena susunan tulang dasar kepala yang rapat dan padat, sehingga hanya mempunyai waktu 8 menit, setelah badan bayi lahir. Keterbatasan waktu persalinan kepala dan tidak mempunyai mekanisme maulage dapat menimbulkan kematian bayi yang besar (Manuaba, 1998).

 

b.      Etiologi  

           Penyebab letak sungsang dapat berasal dari (Manuaba, 2010):

1)            Faktor ibu 

a)            Keadaan rahim 

-               Rahim arkuatus

-               Septum pada rahim 

-               Uterus dupleks

-               Mioma bersama kehamilan 

b)            Keadaan plasenta

-               Plasenta letak rendah 

-               Plasena previa

c)             Keadaan jalan lahir

-               Kesempitan panggul 

-               Deformitas tulang panggul 

-               Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala

2)            Faktor Janin 

          Pada janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang:     Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

-               Hirdosefalus atau anensefalus

-               Kehamilan kembar

-               Hirdramnion atau oligohidramnion

-               Prematuritas

 

c.      Tanda dan Gejala   

¨               Pemeriksaan abdominal

-               Letaknya adalah memanjang.

-               Di atas panggul terasa massa lunak dan tidak terasa seperti kepala.

-               Pada funfus uteri teraba kepala. Kepala lebih keras dan lebih bulat dari pada bokong dan kadang-kadang dapat dipantulkan (Ballotement)

¨               Auskultasi  

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan sedikit lebih tinggi dari umbilikus (Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 609). Auskultasi denyut jantung janin dapat terdengar diatas umbilikus jika bokong janin belum masuk pintu atas panggul. Apabila bokong sudah masuk pintu atas panggul, denyut jantung janin biasanya terdengar di lokasi yang lebih rendah (Debbie Holmes dan Philip N. Baker, 2011).

¨               Pemeriksaan dalam

-               Teraba 3 tonjolan tulang yaitu tuber ossis ischii dan ujung os sakrum    Pada bagian di antara 3 tonjolan tulang tersebut dapat diraba anus.

-               Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa, sehingga dapat dikelirukan dengan kepala oleh karena tulang yang keras.

 

4.      Partus lama

a.       Pengertian 

 Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB, 2002). Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva (Mochtar, 1998).

b. Etiologi

          Menurut Saifudin AB, (2007) Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

1.             His tidak efisien (inadekuat)

2.             Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

          Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet (Saifudin AB, 2007)

3.             Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

          Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetre klinis terbatas (Saifudin AB, 2007)

 

                   Faktor lain (Predisposisi)

•           Paritas dan Interval kelahiran (Fraser,  MD, 2009)

•           Ketuban Pecah Dini 

          Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan (Sujiyatini, 2009).

          Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi. Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin (Wiknjosastro, 2007).

          KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang. Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien

(Scott RJ, 2002).

 

c.      Tanda dan Gejala

Tabel 1. Diagnosis Kelainan Partus Lama

 

Tanda dan gejala klinis

Diagnosis

Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 cm), tidak didapatkan kontraksi uterus

Belum inpartu, fase labor

Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam inpartu

Prolonged laten phase

Pembukaan serviks tidak melewati garis waspada partograf :

§  Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik

§  Secondary arrest of dilatation atau  arrest of descent

§  Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan caput terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda   rupture uteri immenens, fetal dan maternal distress

§  Kelainan presentasi (selain vertex)

 

Inersia uteri

 

Disporporsi sefalopelvik

Obstruksi

 

 

 

Malpresentasi

Pembukaan serviks lengakap, ibu ingin mengedan, tetapi tidak ada kemajuan (kala II lama/ prolongedsecond stage)

 

 

 

5.       Preeklamsia 

a.       Pengertian 

 Preeklamsia adalah peningkatan tekanan darah yang baru timbul setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan penambahan berat badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan pada pemeriksaan laboratorium dijumpai protein di dalam urin/proteinuria. (Fadlun, 2013). Preeklamsia adalah suatu sindrom khas kehamilan berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan pengaktifan endotel. (Leveno, 2009).  Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasopastik, yang melibatkan banyak sistem dan ditanda  i oleh hemokonsentrasi, hipertensi yang terjadi setelah minggu ke 20 dan proteinuria. (Bobak, 2005).

 

b.      Etiologi

•           Primigravida, 85 % preeklamsi terjadi pada kehamilan pertama

•           Grande multigravida

•           Janin besar

•           Distensi rahim berlebidan (hidramnion, hamil kembar, mola hidatidosa)

c.      Tanda dan GejalaKriteria minimal dari preeklamsia adalah sebagai berikut :

•           Tekanan darah 140/90 mmHg setelah gestasi 20 minggu -  Proteinuria 300 mg/24 jam atau1+ pada dipstik Peningkatan kepastian preeklamsia (berat) adalah :

•           Tekanan darah 160/110 mmHg

•           Proteinuria 2 g/24 jam atau 2+ pada dipstik

•           Nyeri kepala menetap atau gangguan penglihatan

•           Nyeri epigastrium menetap